近日，我院关节外科在徐州市中心医院骨关节与运动医学科专家秦泗通主任医师的带领下完成了一例膝关节镜下内侧半月板后根部损伤经胫骨隧道Pull-out技术重建修复以及半月板中心化手术，微创手术帮助患者解除病痛，恢复健康。
患者杨女士，66岁，主因:左膝关节疼痛伴活动受限2月，患者因2月前行走时突感左膝关节疼痛活动受限，渐渐加重，经过口服消炎止痛药物关节腔注射玻璃酸钠等保守治疗效果不佳，入院MRI：左侧膝关节内侧半月板前后根部损伤撕裂，半月板外凸移位，左侧股骨髁内侧髁、内侧胫骨平台骨髓水肿的骨髓高压信号，内侧间室关节软骨部分1-2度磨损。左侧膝关节积液，左侧膝关节周围软组织肿胀。X线片见左膝关节退变，下肢力线无明显内翻畸形。
术前
秦泗通主任医师接诊后询问病史结合辅助检查及查体，诊断为左膝半月板后根部撕裂损伤继发半月板外凸移位，左膝关节骨性关节炎（KL分级2级）。考虑患者病史不长，关节软骨磨损不严重，远未到达膝关节置换的程度，所以建议其行膝关节镜下内侧半月板后根损伤经胫骨隧道Pull-out技术修复以及半月板中心化手术。从而实现半月板的止点再附着，半月板中心化，减轻关节软骨的负荷到达保护软骨止痛的目的，术程过程非常顺利，术后患者恢复满意，此种手术为膝关节运动医学领域对于特殊类型半月板损伤的一种热门的先进性手术，是半月板损伤修复领域的高级进阶技术。
专家说
秦泗通主任（我院特约专家）介绍：内侧半月板后根撕裂是发生在内侧半月板后根部骨性附着区域1cm范围内的撕脱性损伤或放射状撕裂，是一种特殊类型的半月板撕裂，越来越多的研究认为内侧半月板后根部撕裂是早期膝关节骨关节炎发生和进展的重要原因之一。半月板后根部结构对于半月板的生物力学和动力学功能至关重要，它可以将半月板固定在胫骨平台上，防止其在膝关节轴向应力的作用下外突。其损伤后会显著影响半月板对膝关节轴向应力的吸收与转化，导致关节表面应力峰值增加，进一步造成关节软骨的磨损，软骨下骨的损伤以及骨结构的变形，最终导致早期骨关节炎出现与发展。半月板是由胶原纤维、蛋白多糖和糖蛋白的复杂交连网构成，胶原纤维主要由圆周取向纤维构成，也包括了部分径向纤维，各个方向的胶原纤维相互交连成网，使内侧半月板得以作为一个单元发挥作用。内侧半月板通过前根、后根牢固地锚定在胫骨平台上，在膝关节轴向应力的作用下胶原纤维伸展并形成内部的环形应力，吸收并降低膝关节轴向应力，使其峰值保持在可接受的水平。后根部损伤会导致半月板外突，使内侧半月板转化关节轴向应力的能力减弱。与完整的半月板相比，后根部损伤会导致膝关节内侧间室的接触应力峰值增加25%，且与半月板全切术后的关节轴向应力峰值无差异。内侧半月板外突是膝骨关节炎发生的重要相关因素之一，且在膝关节生物力学研究中已得到证实。
内侧半月板后根部损伤的的缝合修复被认为是缓解症状和预防退化性骨关节炎进展的有效措施。到目前为止，这种特殊的半月板宿损伤修复方式包括：经胫骨pull-out缝合固定和缝合铆缝合固定，铆钉技术因为置入角度问题置入难度较大，较少应用，应用最多的为经胫骨隧道pull-out技术。本次手术就是经胫骨隧道pull-out缝合固定。目前已经有大量的文献报道了后根部损伤经胫骨pull-out缝合固定的技术。根据半月板后根撕裂类型的不同，治疗方法可能略有不同。经胫骨pull-out缝合固定技术是通过胫骨近端钻出的隧道，将半月板后根部重新固定在胫骨平台的半月板后根附着区处。处理完后根部后还需要在胫骨平台的内侧边缘置入1-2枚很小的铆钉，利用铆钉的缝线将突出的半月板缝合使其往膝关节的中心移动，改变其外凸移位，实现半月板的支撑填充功能，进而起到保护关节软骨的作用。
手术经过
秦泗通主任医师常年从事膝肩等关节镜手术，工作近二十年来主刀各种膝关节镜手术近4000余例， 具有丰富的临床经验，他介绍说：关节镜技术是关节外科各种疾病诊断和治疗的很好手段，是骨科微创手术的典范，关节镜手术在膝关节的常见疾病半月板损伤以及交叉韧带损伤和骨关节病各种滑膜炎等有种广泛的应用，手术创伤非常小，痛苦小，术后患者恢复很快。半月板损伤是膝关节最常见的损伤，以前人们的认识不够充分，曾经认为它向阑尾一样是可有可无的结构。其实，半月板是膝关节内部一个不可或缺的结构，有着重要的功能；半月板有血运，损伤后经恰当的处理大部分可以愈合，这些半月板的常识普通大众已经皆知。半月板最主要的功能承载负荷，切除半月板最大的危害是膝关节的应力集中，股骨髁及胫骨平台软骨磨损，加速膝关节的退变，导致膝关节骨性关节炎的过早发生。
医疗小知识
半月板损伤的类型主要包括：瓣状裂、放射状裂、纵裂、水平裂、水平瓣状裂等，在此基础上还有桶柄状撕裂、鹦鹉嘴样撕裂、半月板关节囊分离等特殊形式，合并两种类型以上为复合裂。根据半月板的血运情况，一般将半月板分为红区、红白区和白区，红区血运好，损伤后缝合的愈合率高，白区无血运，损伤后一般不缝合。关节镜下半月板手术已经是常规的、非常成熟的手术方式，医生不应该再采取、病人也不应该选择开放的半月板手术方式。
半月板损伤的处理原则是尽可能保留稳定光整的半月板，因此，很多情况下是需要也应该进行半月板缝合手术，如今，半月板缝合在我们国家的大部分县级以上医院都能够开展。半月板缝合主要分：自外而内、自内而外、全关节内三种方式。还有特殊的像根部撕裂需要pull-out技术或者铆钉技术来缝合重建。
医学发展日新月异， 医生在手术当中、病人在手术之前都应该慎重考虑，除非万不得已，尽可能的不要轻易切除损伤的半月板。只要我们处理得当，半月板损伤的愈合率还是比较可观。半月板缝合的方式多样，每一种缝合方法都有优缺点，只掌握一种缝合方法对医生来说是远远不能够的，手术医生必须熟晓各种缝合的方法，手术当中才能够胸有成竹，根据情况灵活应用。
手术小技巧Pie-crusting技术
内侧半月板后角后根部为什么显露困难？
内侧半月板后角显露困难的原因是因为膝关节内侧间隙狭窄，狭窄的原因有很多，股骨内髁阻挡、膝内侧间室退行性变以及强壮和肥胖等等，这样的原因是我们手术当中无法避免更无法去改变的，因此，在一些特殊的手术操作中想要更大的空间看清楚并操作内侧半月板后角后根部时我们只能另辟途径。
内侧半月板后角后根部传统的显露方法有哪些？
1、额外入路
2、助手帮助
3、支架撑开
以上这些我们按常规思维想出来的方法并不能充分的显露内侧半月板后角，因此，大部分的情况下医生只能勉强进行手术，勉强手术的后果首先是视野不佳容易造成内侧半月板后角处的病损遗漏；其次手术器械进入困难，强硬进入必定造成医源性的关节软骨损伤；而且如果过度使用暴力来外翻膝关节，则有可能造成内侧副韧带撕裂甚至股骨骨折。
Pie-crusting技术
那么，对于内侧半月板后角的显露是不是无路可走？其实解决的方法很简单，更可以说是内侧半月板后角显露的捷径，这就是Pie-crusting技术，手术中通过针头针扎松解内侧副韧带少量纤维束，达到扩大内侧关节间隙的一种技术。只有经过Pie-crusting技术，膝关节的后内侧间隙打开，内侧半月板后角能够得到清晰的显示，观察、切除、缝合等操作在足够的空间里面就显得游刃有余，所以这个技术非常之重要！