来源：中国医疗保险

作者：娄宇 中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长

医保行政部门监督管理医疗保障基金需要与其他部门分工协作、相互配合，尤其要与公安机关建立沟通协调、案件移送等机制，做好行刑衔接工作。长期以来，由于缺乏法治保障，这套机制在我国的运行效果不尽如人意，主要表现在，一方面行政机关与公安机关对违法行为的认定标准不统一，而且由于后者缺乏专业知识，往往难以判断前者移交案件的性质，很多案件只能不了了之，另一方面，公安机关警力有限，在无法对案件定性的前提下，更加缺乏立案、侦查和查处的积极性。

《中华人民共和国刑法》及其司法解释规定了骗取社保基金的行为类型，以及对应的刑事责任。2010年颁布的《社会保险法》在“法律责任”一章中规定了欺诈骗保的行政责任与刑事责任，但是行政责任只界定了承担行政责任的主体、违法行为类型与处罚办法，基本上没有对行政执法与刑事司法衔接的规定。2021年年初国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》详细描述了欺诈骗保的行为类型与对应的处罚办法，为医保行政机关执法，尤其行使自由裁量权设定了基本标准，但是依旧局限于行政层面，对行刑衔接方面的规定非常简略。目前开展这方面的工作只能依据2001年国务院印发，并于2020年修订的《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（以下简称《规定》），该规定确定了行政移交司法的基本工作机制，包括证据资料的类型、公安机关的处理期限、立案办法以及对相关公职人员的处理办法，但是在具体领域仅针对知识产权的违法案件做了特别规定。医保基金监管案件专业性强，与医疗事务管理关联度高，违法主体与违法行为类型复杂，而且对预警监测的要求较高，这些特征决定了仅依据一部规定了一般性原则和工作程序的《规定》是无法满足医保领域行刑协作要求的。在这个意义上说，制定一部专门的部门协作规章是十分必要的，在我国已经实现了全民医保，医保事业正逐步迈向规范化和法治化的进程的大背景下，出台这样一部规范性文件正当其时。

与《规定》相比，《国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》）具有以下亮点：

第一、发布机关权威且有针对性。本《通知》由中央级别的医保行政部门和公安部门联合发布，作为国务院发布的《规定》的针对医保这个特殊领域的特别规章，不仅在位阶关系上做到了合理明晰，而且对地方医保和公安部门开展工作更加彰显了权威性和针对性。

第二、确立了行刑衔接的最高标准。《规定》中采用了“涉嫌犯罪”、“需要追究刑事责任”、“必须移送”的表述方法，《通知》采用了“应移尽移”，“应收尽收”这些更加严厉的措辞，并通过“不得以行政处罚代替刑事责任追究”对行政不作为做了明确禁止的规定，坚持高标准、严要求。

第三、细化了法律文书内容。《通知》在《规定》确立的移送办理程序的基础上，通过附件模板的形式对《涉嫌犯罪案件移送书》、《骗取医保基金涉嫌犯罪案件调查报告》两项法律文书的内容作了明确的要求，为医保行政机关的移送工作更加有的放矢，确保做到百无遗漏。

第四、构建了行刑双方面的协作机制。医保基金支出遵循实物和服务给付原则，与医疗技术、医药事管理、统筹地区医保政策关联度高，公安机关难以判断复杂骗取医保基金案件的性质与严重程度，因此需要基于专业性构建一套行刑双方面的协作机制，这与一般的刑事案件单方面移送有本质的不同。《通知》要求建立联席会议和情况通报制度，要求医保和公安机关加强日常沟通交流，通过分析骗取医保基金违法犯罪典型案例，总结和把握案件规律特点，强化业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。

第五、明确了中央医保和公安行政部门的职责。针对大案要案的查处，《通知》要求公安部、国家医疗保障局实行“双挂牌”督办，地方部门要对督办的案件实行主要负责人负总责，组建专班的方式办理，确保如期完成。公安部和国家医保局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评，以行政机关内部追责的方式来确保办案质量。

第六、强调了社会监督机制。《医疗保障基金使用监督管理条例》的一大亮点是建立了以媒体宣传、公众参与、行业自律为主要实施途径的社会监督机制，《通知》继续延续了这一机制，通过加强政策宣传力度、鼓励全民监督、加大案件曝光力度的措施来惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子，并将国家医疗保障局基金监管司、公安部刑事侦查局明确为组织指导机关，让制度能够最终落地。

第七、区分了骗取医保基金的人群和主观心理。《通知》要求对幕后组织操纵者等重点人群坚持从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者从宽处理。避免了行政处罚的“一刀切”，在打击主观恶性大的人群的同时，也对参保人和医护人员实施了适度从宽处理，这种区分对行政执法实践具有重要的指导作用。